介護保険に関する申請書様式

被保険者向け様式

要介護認定申請関係

介護認定の申請を初めてする方や以前認定を受けてから有効期限が切れた方について、介護認定の申請を行うための申請書です。

要介護・要支援認定申請書 (Excelファイル: 29.0KB)

現在介護認定を受けているが、状態の変動等により、適正な介護度での認定が必要になった方のための申請書です。

区分変更申請書 (Excelファイル: 25.5KB)

申請書と合わせて、以下の様式もご提出ください。

認定調査時の連絡先や連絡可能な時間帯、立ち会いの有無、本人のサービス利用状況（回数や曜日）、特に困っている事などを記入してください。

認定調査連絡票 (Excelファイル: 22.0KB)

主治医が平内中央病院の医師の場合は、必ず予診票の提出が必要です。

主治医意見書予診票 (Excelファイル: 20.2KB)

※令和4年4月より、介護保険法改正に伴い要介護・要支援認定申請書の様式が変更となりました。詳しくは、以下をご確認ください。

様式の変更について (PDFファイル: 304.9KB)

令和4年4月1日~医療保険被保険者番号の記載について (PDFファイル: 1.6MB)

在宅サービスを利用を開始するとき

認定を受けた後、在宅で介護サービスを利用する場合に必要となるケアプランの作成を居宅支援事業所に依頼する際は、届出書を提出してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書 (Excelファイル: 57.2KB)

施設サービスを利用するとき（介護保険負担限度額認定）

介護保険施設に入所（短期入所を含む）する際に、一定の要件を満たした方について、居住費（滞在費）及び食費の軽減を受けることが可能です。

詳しくは、以下のページをご覧ください。

介護保険負担限度額の認定について

その他の届出等について

介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。平成25年4月1日より窓口での再交付の場合、本人確認を行っておりますので、本人確認書類もご持参ください。

^{（注意）介護保険の認定申請時に保険証を添付できない場合、当様式も提出してください。番号確認については個人番号カード、通知カード又は個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書のいずれかを提示してください（写しでも可）。なお、介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証以外の証を申請する場合は不要です。確認がとれない場合は、後日郵送交付となります。}

被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 38.0KB)

介護保険に係る書類の送り先を住所地以外に設定される場合に、提出してください。

介護保険関係書類送付先届 (Wordファイル: 58.5KB)

介護保険の被保険者の方が、介護保険適用除外施設に入所または退所した際に提出する様式です。
詳しくは、以下のページをご参照ください。

介護保険適用除外施設入退所届出書 (Excelファイル: 39.0KB)

介護保険適用除外施設へ入退所したときの届出

住所地特例について

介護保険の被保険者が他市区町村所在の住所地特例対象施設^（※）へ入所し、住所を異動した場合は、特例として、施設入所前の住所地の市区町村の被保険者となります。
また,被保険者が2か所以上の住所地特例対象施設に継続して入所し、住所も順次入所施設に異動した場合は、最初の施設に住所を移す前の住所地市区町村が継続して保険者となります。

^（※）介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設（療養病床等）、養護老人ホーム、軽費老人ホーム（ケアハウス等）、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅が住所地特例の対象施設となります。

住所地特例開始（変更）届 (Excelファイル: 58.0KB)

住所地特例終了届 (Excelファイル: 35.0KB)

事業者向け様式

事業者提出様式

ケアプラン作成のために認定情報を交付する場合の申請書兼確約書です。
居宅介護支援事業所用と施設入所申込用の二種類がありますので、用途に応じてご使用ください。

介護保険認定情報に係る確約書（居宅支援事業所用） (Wordファイル: 10.2KB)

介護保険認定情報に係る確約書（施設入所申込用） (Wordファイル: 10.4KB)

平内町の被保険者が住所地特例施設に入所された場合に、入所施設より情報提供していただくための連絡票です。

介護保険施設等入退所連絡票 (Wordファイル: 40.0KB)

介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に、保険者（町）へ過誤申立を依頼する書類です。
詳細は「介護給付費過誤申立について」のページをご参照ください。

介護保険過誤申立依頼書 (Excelファイル: 34.1KB)

介護給付費過誤申立について

福祉用具・住宅改修関係

特定福祉用具購入と住宅改修について

特定福祉用具購入及び住宅改修につきましては、以下のページをご参照ください。

特定福祉用具購入と住宅改修について

福祉用具貸与例外給付について

軽度者に対する福祉用具貸与については、その状態像から見て使用が想定しにくいとして、原則貸与対象外となる種目（対象外種目）が定められています。
ただし、軽度者であっても、その状態像に応じて利用が想定される場合は、対象外種目について例外的に給付することができます。給付を受けたい場合には、申請書を提出してください。遡及による申請は受け付けておりませんので、必ず貸与開始前に申請が必要です。

介護保険福祉用具貸与例外給付確認申請書 (Excelファイル: 22.8KB)

(様式)軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する聴取記録 (Excelファイル: 20.9KB)

取扱いの詳細について、以下のとおり示してありますので、申請の際にご確認ください。

軽度者に対する福祉用具貸与例外給付の取り扱いについて (PDFファイル: 1.6MB)