予防接種の償還払いについて
お子さんが予防接種を受ける際、平内町内に住所を置いたまま、里帰り等により県外に滞在しており平内町の指定医療機関で接種できない場合には、接種を受ける際に費用を負担する必要があります。町ではその接種費用について償還払いを実施しています。対象となる予防接種は、A類疾病の定期接種となります。償還払いを受けるためには、以下の申請が必要です。
申請の手順
①予防接種を受ける医療機関を決める。（希望する医療機関で予防接種できるか確認する。）
②「予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）」を記入し、役場健康増進課へ提出する。
＜必要なもの＞
申請者の本人確認のための書類（運転免許証やマイナンバーカード等）
＜注意＞滞在先から郵送で申請する場合は、記入した「予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）」と本人確認書類の写しを同封の上、役場まで送付してください。
予防接種実施依頼書交付申請書(第1号様式) (PDFファイル: 328.3KB)
③申請をしてから数日後に「予防接種実施依頼書（第2号様式）」が町から届くので、「予防接種実施依頼書（第2号様式）」を持参して医療機関で予防接種を受ける。
＜注意＞接種を受ける際、いったん自己負担となりますので、ご了承ください。また、接種費用が全額助成とならない場合もあります（平内町の指定医療機関での接種費用と実際支払った接種費用を比べて低い方の金額を助成するため）。また、接種してから1年以内に償還払いの申請をしなければなりません。
④予防接種を受ける際、医療機関より以下のものを忘れず受け取る。
＜受け取るもの＞
領収書・接種後の予診票・接種記録が記されているもの（母子健康手帳への記入又は接種済証など）
⑤予防接種が終わったら、「予防接種償還払い交付申請書兼請求書（第3号様式）」に記入し、役場に提出する。
＜必要なもの＞
領収書（原本）・接種後の予診票（原本又は写し）・接種記録が記されているもの（母子健康手帳や接種済証など）の写し・通帳やキャッシュカードの写し（振込先確認のため）・印鑑・申請者の本人確認できるもの
予防接種償還払い交付申請書兼請求書(第3号様式) (PDFファイル: 345.8KB)
＜注意＞滞在先から郵送で申請する場合は、記入・押印された「予防接種償還払い交付申請書兼請求書（第3号様式）」の他に、領収書（原本）・接種後の予診票（原本又は写し）・接種記録が記されているもの（母子健康手帳や接種済証など）の写し・通帳やキャッシュカードの写し（振込先確認のため）・申請者の本人確認書類の写しを同封の上、役場まで送付してください。
なお、「予防接種償還払い交付申請書兼請求書（第3号様式）」を受理後、その申請書に記載されている口座に、申請が受理された翌月末に振り込みいたします。その際に、通知を送付しますので、ご確認ください。
A類疾病とは
A類疾病とは、予防接種法で定義された疾病です。種類や詳細につきましては、厚生労働省ホームページ（よくある質問・Q2）をご覧ください。
この記事に関するお問い合わせ先
平内町役場 健康増進課
〒039-3393
青森県東津軽郡平内町大字小湊字小湊63
電話番号：017-718-0019
ファックス：017-755-2145
- みなさまのご意見をお聞かせください
-
更新日：2024年03月21日