年　　月　　日
　平内町長　　殿

保護者住所　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　

保　育　所　等　退　所　届

　次のとおり、　　　年　　月　　日付けで退所しますので、お届けします。

保育所
等名		
児童氏名		　　　　年　　月　　日生	
		　　　　年　　月　　日生	
		　　　　年　　月　　日生	
退所理由	
１　家庭保育可能のため

２　転出のため
　（転出先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　児童本人が病気等のため

４　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）