保育所等入所児童家庭状況等変更届
　　年　　月　　日
　
保護者住所　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者個人番号
平内町長　　殿

　　次のとおり変更した（したい）ので届け出ます。

保育所等名		
児童氏名		個　人 

番　号		　　　　年　　月　　日生	
				　　　　年　　月　　日生	
				　　　　年　　月　　日生	
変更内容	１　住所　　　２　氏名　　　３　保護者の就労状況
４　家族構成　　５　生活保護の開始または廃止
６　保育料の算定に係る所得税や住民税等の額
７　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	変更前	
	
	変更後		
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更理由