様式第１号（第４条関係）

平内町長　殿

平内町副食費支給申請書

　平内町特定教育・保育施設における副食費の支給を申請します。

住　　所　　平内町大字　　　　　　　　
　            　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　

支給対象
児童氏名	支給対象児童	支給対象児童	支給対象児童	
				
	※支給対象児童は、３～５歳児となります。
（３歳児とは、３歳の誕生日の後、最初の3/31を迎えた児童をいいます。）	
支給対象児童
の生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
副食費
受給方法	□　	入所施設による
代理受給	□	入所施設による
代理受給	□	入所施設による
代理受給	
	□	申請者本人受給
（償還払い）	□	申請者本人受給
（償還払い）	□	申請者本人受給
（償還払い）	
入所（希望）
している施設				
※1　申請者本人の受給は、諸事由により施設等による代理受給ができない場合等に限ります。
なお、償還払いの場合は副食費を施設に納付した後に、町への請求手続が必要となります。