住民税の租税条約に関する届出書

　租税条約の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律の施行に関する省令第１１条に基づき、別添書類を添付し届け出ます。

令和　　　年　　　月　　　日
平　内　町　長　様

氏名		
国籍		
居所	平内町大字	
生年月日	西暦　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
入国年月日	別添のとおり　・　　　　年　　　月　　　日	
在留期間	別添のとおり　・　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
在留資格	別添のとおり　・	
入国前の住所	別添のとおり　・	
報酬等支払者の
氏名及び名称		
報酬等支払者の
住所または所在地		
契約期間	別添のとおり　・　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
職務等の内容	別添のとおり　・	
第一次受入期間	名称
　住所　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	

【添付資料】
□ 税務署に提出された「租税条約に関する届出書」の写し※税務署収受印のあるもの
□ 本人確認書類（個人番号カードの表面、在留カード、パスポートなど）の写し