様式第５号（第３条関係）
　　　令和６年　　月　　日

平内町選挙管理委員会委員長　様

令和６年３月１７日執行　平内町議会議員一般選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　印　
　
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

　次のビラ作成枚数につき、平内町選挙管理委員会の確認を受けたいので申請します。

記

1　契約年月日　　　　　　　令和６年　　月　　日
2　契約の相手方
氏名又は名称	
	
住所又は所在地	
	
法人にあっては
代表者氏名	
	
3　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　枚
区分	作成枚数	　左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数　(a)	枚	枚	
今回の枚数　(b)	枚	枚	
枚数計　(a)＋(b)	枚	枚	
備考	　	　	
備考
　1　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から平内町選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。