様式第４号（第３条関係）
　　　　令和６年　　月　　日

　平内町選挙管理委員会委員長　様
令和６年３月１７日執行　平内町議会議員一般選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　印　

選挙運動用自動車燃料代確認申請書
　次の自動車燃料代につき、平内町選挙管理委員会の確認を受けたいので申請します。

記

1　契約年月日　　　　　　　令和６年　　月　　日
2　契約の相手方
氏名又は名称	
	
住所又は所在地	
	
法人にあっては
代表者氏名	
	
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　確認申請金額　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額(a)	円	円	
今回の購入金額(b)	円	円	
燃料代計(a)＋(b)	円	円	
備考	　	　	
備考
　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から平内町選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
　5　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補者の届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、選挙運動用自動車の使用に関する有償契約において一般乗用旅客自動車運送事業者との契約が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。