様式第16号（第６条関係）
請求書
(選挙運動用ビラの作成)
　平内町議会議員及び平内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第8条の規定により、下記の金額の支払を請求します。
　　　　令和６年　　月　　日
　平内町長　　　　様

　	氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあってはその代表者の氏名	印　	

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳
　　　別紙請求内訳書のとおり
3　令和６年３月１７日執行　平内町議会議員一般選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	
備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、平内町に支払を請求することはできません。
　3　この請求書には、作成した選挙運動用ビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付して下さい。

(別紙)
請求内訳書
作成金額	基準限度額	請求金額	
単価A	枚数B	金額A×B＝C	単価D	枚数E	金額D×E＝F	単価G	枚数H	金額G×H＝I	

円	
枚	
円	7円51銭	
枚	
円	
円	
枚	
円	

備考
　1　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　2　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　3　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。