様式第15号（第６条関係）
請求書
（選挙運動用自動車の使用）
　平内町議会議員及び平内町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　　　令和６年　　月　　日

　平内町長　　　　様

　	氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあってはその代表者の氏名	印　	

記
1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内訳
　　　別紙請求内訳書のとおり
3　令和６年３月１７日執行　平内町議会議員一般選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	

備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、平内町に支払を請求することはできません。
　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

(2)　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
	　		　
　
　
　	　
　
　
　	　	
						
	　				　	
	　				　	
	　				　	
計	　	円	円	円	　	
備考
　1　「基準限度額」(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　2　「請求金額」欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「(ア)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。