介護保険に関する申請等様式
目次
被保険者向け様式
- その他（保険証等再交付、送付先関係、施設関係）
事業者向け様式
５．事業者提出様式
７．事業所指定関係
被保険者向け様式
要介護認定申請関係
【お知らせ】令和４年４月より、介護保険法改正に伴い要介護・要支援認定申請書の様式が変更となります。詳しくは、以下をご確認ください。
・ R4.4.1~医療保険被保険者番号の記載について.pdf [1595KB pdfファイル]
- 要介護・要支援認定申請書 [29KB xlsファイル]
（令和4年4月改定）
初めて介護認定の申請をする方や以前認定を受けていたが有効期限が切れた方について、介護認定の申請を行うための申請書です。
申請書と合わせて、以下の「認定調査連絡票」と「主治医意見書予診票」をご提出ください。
・ 認定調査連絡票 [22KB xlsファイル]
介護認定および区分変更申請時に合わせて必要な書類です。
スムーズに認定調査を行うために、認定調査時の連絡先連絡可能な時間帯、立ち会いの有無、
本人のサービス利用状況（回数や曜日）、特に困っている事などを記入してください。
・ 主治医意見書予診票[21KB xlsxファイル]
（令和4年4月改定）
介護認定および区分変更申請時に合わせて必要な書類です。
申請される方の主治医が平内中央病院の医師の場合は、必ず記入してください。
- 区分変更申請書 [26KB xlsファイル] （令和4年4月改定）
現在介護認定を受けているが、状態の変動により再度認定が必要になった方のための申請書です。
※申請書と合わせて上記の「認定調査連絡票」と「主治医意見書予診票」もご提出ください。
- 要介護認定等申請取下書 [30KB xlsファイル]
要介護認定申請中で、入院が長期にわたり退院の目途が立たない場合等に申請を取り下げするための書類です。
在宅サービスを利用を開始するとき
- 居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書 [58KB xlsxファイル]
要介護認定後、在宅で介護サービスを利用する場合に作成しなければならないケアプランの作成を居宅支援事業所に依頼するにあたり必要な届出書です。
施設サービスを利用するとき
- 介護保険負担限度額認定申請書・収入等申告書・同意書 [82KB xlsファイル]
- 介護保険負担限度額認定申請書・収入等申告書・同意書 記載例 [106KB xlsファイル]
施設に長期又は短期入所する場合において、食事代及び居住費について軽減を受けるための申請書です。
新規申請時は、申請者および配偶者の通帳の写しが必要となりますので併せて提出してください。（生保受給者に限り不要です）
【留意事項】
※所得に応じた負担段階が設定され、その段階に応じて軽減されますので、全ての方が軽減されるわけではありません
※負担限度額認定証の有効期限は、直近の7月３１日までとなります。
※年度は毎年８月から切替となります。自動更新はされませんので、翌年度も軽減を受ける場合は、改めて申請を
行ってください。
※申請後紛失した場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」により再交付申請を行ってください。
その他
- 被保険者証等再交付申請書 [38KB xlsファイル]
介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。平成２５年４月１日より窓口での再交付の場合、本人確認を行っておりますので、本人確認書類もご持参ください。
※介護保険の認定申請時に保険証を添付できない場合この様式も提出してください。 番号確認については個人番号カード、通知カード又は個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書のいずれかを提示してください（写しでも可）。なお、介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証以外の証を申請する場合は不要です。確認がとれない場合は、後日郵送交付となります。
- 介護保険関係書類送付先届 [Ｗｏｒｄ]
介護保険関係の書類を住所地以外に送付してほしい場合に届出する様式です。
- 介護保険適用除外施設入所退所届出書 [xls]
介護保険適用除外施設に入所または退所した際に提出する様式です。
詳しくはこちらのページをご覧ください。→ 介護保険適用除外施設に入退所したときの届出
- 住所地特例開始（変更）届 [XLS]
- 住所地特例終了届 [XLS]
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所または退所した際に提出する様式です。
【住所地特例とは】
介護保険の被保険者が，他市区町村にある住所地特例対象施設へ入所し，施設所在地に住所を異動した場合は，特例として，施設入所前の住所地市区町村の被保険者となります。
また，被保険者が２か所以上の住所地特例対象施設に継続して入所し，住所も順次入所施設に異動した場合は，最初の施設に住所を移す前の住所地市区町村が継続して保険者となります。
【住所地特例対象施設】
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設（療養病床等）
・養護老人ホーム、軽費老人ホーム（ケアハウス等）
・有料老人ホーム
・サービス付き高齢者向け住宅
事業者向け様式
事業者提出様式
- 介護保険認定情報に係る確約書（居宅支援事業所用） [116KB pdfファイル]
ケアプラン作成のために認定情報を交付する場合の申請書兼確約書です。
※こちらは居宅支援事業所専用様式です。施設入所申込のために請求する場合の様式は別にあります。
- 介護保険認定情報に係る確約書（施設入所申込用） [11KB docxファイル]
施設入所申込のために本人の状態を確認するために認定情報が必要な場合の申請書兼確約書です。
※こちらは施設申込専用様式です。ケアプラン作成のために請求する場合の様式は別にあります。
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介護保険施設等入退所連絡票 [40KB docファイル]
平内町の被保険者が住所地特例施設に入所した場合に、入所施設より情報提供していただくための連絡票です。 -
介護保険過誤申立依頼書 [35KB xlsxファイル]
介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に、保険者（町）へ過誤申立てを依頼する書類です。
※過誤申立についての詳細は「介護事業者向け情報」のページをご参照ください。
住宅改修・福祉用具関係
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介護保険住宅改修・福祉用具購入申請書 [33KB xlsファイル]
要介護および要支援認定者が住宅の軽微な改修を行う場合、福祉用具の購入をした場合に保険給付を受ける
場合の申請書です。なお、住宅改修については改修前の事前申請が必須となります、改修後の申請では
保険給付は受けられませんのでご注意ください。 - 住宅改修の手引き.pdf [198KB pdfファイル]
介護保険でできる住宅改修についての内容をまとめた手引きです。住宅改修を行う際の参考としてください。
【住宅改修申請添付書類】
・住宅改修理由書 [20KB xlsxファイル]
住宅改修を行う際、その改修を行う理由等を記載した理由書が必要となります。（ケアプランに
記載されている場合は、ケアプランで代用することも可能です）
・住宅所有者の同意書 [11KB docファイル]
住宅改修を行う際、改修する住宅の所有者が被保険者本人以外の場合は、改修の同意書が必要と
なります。（住宅の所有者が家族、配偶者であっても必要です）
・住宅改修 内訳書（見積書）[Excel]
住宅改修の詳細な内容を記載する内訳書です。なお、改修業者の作成する見積書に同様の内容が
記載されている場合は、この書類の添付は不要となります。
・住宅改修変更申請書 [18KB xlsファイル]
住宅改修は事前申請が必要ですが、事前申請後現場の状況により改修の内容が変わる場合は、変
更申請が必要となります。変更申請なく改修内容を変更した場合は、保険給付が受けられない場
合がありますので変更前に必ず申請し、承認を受けてください。
【住宅改修・福祉用具購入共通添付書類】
・入院中の認定前における住宅改修・福祉用具購入に関する同意書 [16KB docxファイル]
申請時点で在宅ではない場合、支給申請は可能ですが支給決定は在宅へ戻ってからとなるため、
その確認書類として必要となります。また、認定結果が出る前に暫定的に購入・改修を行った
場合も、認定決定後に支給決定となるため、その場合もこの同意書が必要となります。
※その他、現場写真等添付の必要があります。
- 介護保険福祉用具貸与例外給付確認申請書 [27KB xlsxファイル]
軽度者について、特定の福祉用具の貸与サービスの介護保険給付受ける場合の申請書です。
別ページに取扱いについて示してありますので、そちらも確認のうえ申請してください。
（参考様式）軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する聴取記録 [21KB xlsxファイル]
事業所指定関係
【地域密着型サービス・居宅介護支援事業所関係・総合事業関係】
こちらのページをご覧ください。 → 介護保険事業所の指定（更新）申請について
【総合事業に関するQ&A】
・平成２９年7月質問受付分Q＆A [docx]
【総合事業請求関係】
請求については以下のページを参照してください。
注意事項
- このサービスは申請書のダウンロードのみです。ホームページ上からの申請は行えませんので、手続きは窓口で行ってください。
- 申請する際の必要なものや注意する点については、関係するページも参考にしてください。
登録日: 2017年3月28日 /
更新日: 2022年4月26日
