申請・届出様式について
各種お手続きについて
国民健康保険における各種お手続きをされる場合に、同一世帯ではない方がお手続きされる場合は委任状が必要となります。この委任状は国民健康保険におけるすべてのお手続きに使用することが出来ます。
加入・脱退
国保の資格を取得・喪失したとき。
国保加入の手続きには前の健康保険を喪失された証明書が必要になります。
職場に資格取得喪失証明書の様式がない場合は、以下の様式をご利用ください。
保険証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証
新規に限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証の交付を受けたいとき。
保険証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証を破損、紛失等により再交付を希望されるとき。
学生特例届出、住所地特例届出、介護保険適用除外施設届出
就学、入院、施設入所等により、平内町以外の市町村へ住所を移すとき。
高額療養費、療養費、妊婦十割給付証明書、出産育児一時金、葬祭費、移送費、食事療養費
高額療養費、療養費、妊婦十割給付証明書、出産育児一時金、葬祭費、移送費、食事療養費の給付を受けたいとき。
- 高額療養費支給申請書.pdf [100KB pdfファイル]
- 療養費支給申請書.pdf [146KB pdfファイル]
- 妊婦十割給付証交付申請書.pdf [73KB pdfファイル]
- 出産育児一時金申請書.pdf [51KB pdfファイル]
- 葬祭費申請書.pdf [92KB pdfファイル]
- 移送費支給申請書.pdf [78KB pdfファイル]
- 食事療養費差額支給申請書.pdf [87KB pdfファイル]
一部負担金徴収猶予・免除申請
災害や失業等の特別な事情により、一部負担金の徴収猶予・免除を受けたいとき。申請の際は事前に下記連絡先までご相談ください。
- 様式第１号 一部負担金徴収猶予・免除申請書.pdf [85KB pdfファイル]
- 様式第２号 家族構成、収入等申告書.pdf [152KB pdfファイル]
- 様式第３号 給与証明書.pdf [109KB pdfファイル]
- 同意書.pdf [54KB pdfファイル]
傷病手当金
傷病手当金の給付を受けたいとき。申請の際は事前に下記連絡先までご相談ください。
- 様式１ 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） [81KB pdfファイル] ※様式１の記入例
- 様式２ 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） [79KB pdfファイル] ※様式2の記入例
- 様式３ 傷病手当金支給申請書（事業主記入用） [89KB pdfファイル] ※様式3の記入例
- 様式４ 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） [76KB pdfファイル] ※様式4の記入例
第三者行為
交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によってケガを負ったとき。
内容により申請書類が異なります。申請の際は事前に下記連絡先までご相談ください。
- ①第三者の行為による被害届(交通事故).pdf [124KB pdfファイル]
- ①第三者の行為による傷病届(交通事故以外).pdf [88KB pdfファイル]
- ②事故発生状況報告書.pdf [2656KB pdfファイル]
- ②事故発生状況報告書【記入例】.pdf [87KB pdfファイル]
- ③念書.pdf [95KB pdfファイル]
- ③念書【記入例】.pdf [88KB pdfファイル]
- ④誓約書(交通事故).pdf [82KB pdfファイル]
- ④誓約書(交通事故以外).pdf [81KB pdfファイル]
【損保会社届出用】
登録日: 2021年1月29日 /
更新日: 2022年8月19日
