被保険者向け様式

要介護認定申請関係

  • 要介護認定申請書 [xls]
    初めて介護認定の申請をする場合や、以前認定を受けていたけれどもすでに有効期限が切れている方について、介護認定の申請を行う場合の申請書です。
    申請書と合わせて、以下の「認定調査連絡票」と「主治医意見書予診票」をご提出ください。
     
    ・ 認定調査連絡票 [Excel] 
    介護認定および区分変更申請時に合わせて必要な書類です。
    スムーズに認定調査を行うために、認定調査時の連絡先連絡可能な時間帯、立ち会いの有無、
    本人のサービス利用状況(回数や曜日)、特に困っている事などを記入して下さい。  

    ・ 主治医意見書予診票 [Excel] 
    介護認定および区分変更申請時に合わせて必要な書類です。
    主治医意見書を作成してもらうための参考資料となりますので、ご記入下さい。
    ※平内町内の医療機関を主治医としている場合は必須となります。それ以外の医療機関を
    主治医としている場合は、提出は任意です。主治医へ伝えておきたい事があればご提出
    下さい。
     
  • 区分変更申請書 [xls]
    現在介護認定を受けている方で、状態変化により再度要介護認定を受ける場合の申請書です。
    ※申請書と合わせて上記の「認定調査連絡票」と「主治医意見書予診票」もご提出ください。
     
  • 要介護認定申請取下書 [PDF]

要介護認定申請中で、入院が長期にわたり退院の目途が立たない場合等に申請を取り下げするための書類です。 
 

在宅サービスを利用を開始するとき

  • 居宅サービス計画作成依頼届.xlsx [xlsx]   
    要介護認定後に、在宅で介護サービスを利用する場合に作成しなければならないケアプランの作成を、居宅支援事業所に依頼するにあたり必要な届出書です。
     

施設サービスを利用するとき 

  • 負担限度額認定申請書(H28.8~) PDFファイル    エクセルファイル 
    施設に長期又は短期入所する場合において、食事代及び居住費について軽減を受けるための申請書です。
    新規申請時は、申請者および配偶者の通帳の写しが必要となりますので併せて提出してください。(生保受給者に限り不要です)
    【留意事項】
    ※所得に応じた負担段階が設定され、その段階に応じて軽減されますので、全ての方が軽減されるわけではありません
    ※負担限度額認定証の有効期限は、直近の7月30日までとなります。
    ※年度は毎年8月から切替となります。自動更新はされませんので、翌年度も軽減を受ける場合は、改めて申請を
    行ってください。
    ※申請後紛失した場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」により再交付申請を行ってください。

 

その他

  • 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excel]  
    介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。平成25年4月1日より窓口での再交付の場合、本人確認を行っておりますので、本人確認書類もご持参ください。
    ※介護保険の認定申請時に保険証を添付できない場合この様式も提出してください。 番号確認については個人番号カード、通知カード又は個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書のいずれかを提示してください。写しでも可。なお介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証以外の証を申請する場合は不要です。確認がとれない場合は、後日郵送交付となります。
     

事業者向け

事業者提出様式

住宅改修・福祉用具関係

  • 介護保険 住宅改修・福祉用具購入支給申請書 [Excel] 
    要介護および要支援認定者が住宅の軽微な改修を行う場合、福祉用具の購入をした場合に保険給付を受ける
    場合の申請書です。なお、住宅改修については改修前の事前申請が必須となります、改修後の申請では
    保険給付は受けられませんのでご注意ください。

  • 介護保険住宅改修について(手引き)【PDF】
    介護保険でできる住宅改修についての内容をまとめた手引きです。住宅改修を行う際の参考としてください。

    【住宅改修申請添付書類】
     ・ 住宅改修理由書 [Excel] 
    住宅改修を行う際、その改修を行う理由等を記載した理由書が必要となります。(ケアプランに
    記載されている場合は、ケアプランで代用することも可能です)

    ・ 住宅所有者の同意書 [Word] 
    住宅改修を行う際、改修する住宅の所有者が被保険者本人以外の場合は、改修の同意書が必要と
    なります。(住宅の所有者が家族、配偶者であっても必要です)
     
    ・ 住宅改修 内訳書(見積書)[Excel] 
    住宅改修の詳細な内容を記載する内訳書です。なお、改修業者の作成する見積書に同様の内容が
    記載されている場合は、この書類の添付は不要となります。

    ・ 住宅改修 変更申請書 [Excel] 
    住宅改修は事前申請が必要ですが、事前申請後現場の状況により改修の内容が変わる場合は、変
    更申請が必要となります。変更申請なく改修内容を変更した場合は、保険給付が受けられない場
    合がありますので変更前に必ず申請し、承認を受けてください。

    【住宅改修・福祉用具購入共通添付書類】
     ・ 入院中、認定結果前の住宅改修・福祉用具購入に関する同意書 [Word] 
    申請時点で在宅ではない場合、支給申請は可能ですが支給決定は在宅へ戻ってからとなるため、
    その確認書類として必要となります。また、認定結果が出る前に暫定的に購入・改修を行った
    場合も、認定決定後に支給決定となるため、その場合もこの同意書が必要となります。

    ※その他、現場写真等添付の必要があります。 

     

 

事業所指定関係

【地域密着型サービス・居宅介護支援事業所関係】

変更届出書【doc】 

【総合事業関係】

様式第1号(指定(更新)申請書)[rtf] 

様式第2号(変更届出書)[rtf] 

様式第3号(廃止・休止・再開届出書) [rtf] 

様式第4号 宿泊サービスの実施に関する届出書 [xlsx] 

付表 通所介護相当サービス 【doc】 

付表 訪問介護相当サービス 【doc】 

別紙(添付書類一覧)[xlsx] 

 

 [総合事業利用申請書類】

平内町総合事業利用申請書 [docx] 

基本チェックリスト [doc] 

  

【総合事業に関するQ&A】

平成29年7月質問受付分Q&A [docx] 

 

【総合事業請求関係】

  請求については以下のページを参照してください。

  事業者向け】介護予防・日常生活支援総合事業の請求について

 

注意事項
  • このサービスは申請書のダウンロードのみです。ホームページ上からの申請は行えませんので、手続きは窓口で行ってください。
  • 申請する際の必要なものや注意する点については、関係するページも参考にしてください。